تب مدیترانه‌ای فامیلی: شناختی عمیق درباره این بیماری ژنتیکی

تب مدیترانه ای فامیلی چیست؟

تب مدیترانه ای خانوادگی یا FMF  یک بیماری ژنتیکی است که با حملات راجعه تب همراه با درد شکمی و یا درد قفسه سینه و یا درد و التهاب مفصل مشخص میگردد. این بیماری در مردم ناحیه مدیترانه ( نژادهای یهودی، ترک، عرب و ارمنی )  شایع تر است ولی در سایر نواحی جهان نادر است. حملات FMF در 90% بیماران قبل از سن 20 سالگی بروز میکند. بیماری در بیش از نصف موارد در دهه نخست زندگی بروز میکند.

چه عللی موجب ایجاد بیماری تب مدیترانه ای فامیلی میشود؟

 FMF  یک بیماری ژنتیکی است. ژن مسئول آن MEFV نامیده میشود. این ژن پروتئینی را کد میکند که در تنظیم کاهش التهاب نقش ایفا میکند. اگر این ژن دچار جهش شود تنظیم کاهش التهاب به طور صحیح صورت نمی پذیرد و بیمار دچار حملات تب میگردد. نزدیک به 20 درصد جمعیت شمال غرب کشور ناقل بیماری تب مدیترانه‌ای فامیلی هستند که اگر دو فرد ناقل با یکدیگر ازدواج کنند  به احتمال 25 درصد فرزند آن‌ها به بیماری FMF یا همان تب مدیترانه‌ای فامیلی مبتلا خواهد شد.

آیا بیماری FMF مسری است؟

این بیماری مسری نیست و از شخصی به شخص دیگر منقل نمیشود بلکه ارثی است و از طریق اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. با توجه به الگوی وراثتی بیماری، برای ابتلا به  FMF نیاز به وجود دو کپی از ژن جهش یافته است که یکی از پدر و دیگری از مادر به ارث میرسد. بنابراین بیشتر والدین ناقل بیماری هستند تا این که به بیماری مبتلا باشند. ناقل بیماری یک کپی از ژن معیوب را دارد، ولی به بیماری مبتلا نیست. در موارد اندکی، اگر یکی از والدین به FMF مبتلا باشد و دیگری ناقل بیماری باشد، به احتمال 50%  یکی از دو فرزند این خانواده به بیماری مبتلا میگردد.

آیا میشود از ایجاد تب مدیترانه ای فامیلی جلوگیری کرد؟

 با توجه به اینکه بیماری FMF به طور اتوزومال مغلوب به ارث می رسد ازدواجهای فامیلی موجب افزایش شیوع بیماری میگردد. مانند تالاسمی برای کاهش خطر این بیماری مهم اینست که باید از ازدواج خانوادگی در جوامع پرخطر جلوگیری کرد..

تظاهرات بالینی بیماری تب مدیترانه ای فامیلی  چیست ؟

علایم اصلی بیماری شامل تب راجعه به همراه درد شکمی، درد قفسه سینه یا درد مفصلی است. دردهای شکمی شایعترین علامت است که در حدود 90% بیماران دیده میشود. درد قفسه سینه در 20 تا 40 درصد بیماران و درد مفصلی در 50 تا 60 درصد آنها دیده میشود.   بیمار معمولاً از یک نوع خاص درد که به صورت درد شکمی و تب راجعه است، شکایت دارد. با این حال، برخی بیماران نوع دیگری از درد را تجربه میکنند که به صورت تنها یا ترکیبی از درد در چند ناحیه بدن مانند درد شکمی و درد قفسه سینه یا درد قفسه سینه و التهاب و درد مفصلی است. این حملات خود محدود شونده هستند که بین یک تا چهار روز طول میکشد. بیماران در انتهای حملات به طور کامل بهبود می یابند و در بین حملات کاملاً طبیعی هستند. برخی حملات بشدت دردناک هستند که بیمار را مجبور به مراجعه به پزشک میکند.گاهی درد شکمی ، درد آپاندیسیت را تقلید میکند و بیمار را به زیر تیغ جراحی غیر ضروری میکشد. با این وجود، بعضی بیماران دردهای خفیفی را تجربه می کنند که با سوء هاضمه اشتباه گرفته میشود. این یکی از دلایلی است که تشخیص بیماری را سخت میکند. کودکان معمولاً در هنگام درد شکمی دچار یبوست میگردند که همزمان با بهبود درد، مدفوع نیز شل تر میشود.

کودک مبتلا ممکن است به تب با درجه بالا مبتلا گردد و یا فقط افزایش اندکی در دمای بدن داشته باشد. به طور کلی، درد قفسه سینه یک طرفه است. این درد گاهی آنچنان شدید است که تنفس عمیق را مشکل می سازد. درد در طول چند روز کاملاً بهبود می یابد. معمولاً یک مفصل نیز به طور همزمان درگیر میشود که بیشتر مچ پا یا زانو است. مفصل به قدری متورم و دردناک است که راه رفتن کودک را دچار اشکال میکند.

در حدود یک سوم این بیماران به ضایعات پوستی قرمز رنگی بر روی مفصل مبتلا دچار میشوند. حمله مفصلی بیش از سایر علایم بیماری به طول می انجامد که ممکن است چهار روز تا دو هفته باشد.

آیا بیماری در همه کودکان مشابه است؟ 

بیماری در همه کودکان مشابه نیست. نوع، مدت و شدت حملات می تواند حتی در یک کودک نیز متفاوت باشد.

آیا بیماری کودکان با بزرگسالان تفاوت دارد؟

به طور کلی بیماری FMF  کودکان مشابه بزرگسالان است. با این حال برخی تظاهرات بیماری مانند آرتریت و میوزیت در کودکان شایعتر است و شیوع آنها با افزایش سن کاهش می یابد. خطر ابتلا به آمیلوئیدوز در بیماران درمان نشده ای که در سنین پایین تر مبتلا شده اند، بیشتر است.

بیماری  FMF چگونه تشخیص داده میشود ؟

هیچ ابزار خاصی برای تشخیص FMF  وجود ندارد. فقدان معیار آزمایشگاهی اختصاصی تشخیص دقیق را با مشکل مواجه می‌کند.تشخیص روی شش مشخصه زیر استوار است:

1) تب : تب در اغلب حملات درد وجود دارد

2) سروزیت : در حین حملات ممکن است پریتوان، پلور، پریکارد و یا سینوویال و حتی مننژ درگیر شود.

3) آمیلوئیدوزیس : ممکن است اولین تظاهرات این بیماری باشد و یا در طول بیماری ایجاد شود

4) زمینه نژادی : در مناطق مدیترانه‌ای شویع بیشتر دارد.

5) تاریخچه فامیلی : بصورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.

6) رد کردن سایر علل : بایستی علل دیگر رد شود

تنها زمانی احتمال FMF  وجود دارد که حداقل 3 حمله رخ داده باشد. به طور کلی، آزمایشهای CRP  ESR و شمارش کامل سلولی در طول حملات مثبت میشود و پس از فروکش حملات به حالت طبیعی یا نزدیک طبیعی باز می گردد. کودکانی که یافته های بالینی و آزمایشگاهی آنان قویاً FMF  را مطرح میکند، به طور آزمایشی برای مدت تقریبی 6 ماه تحت درمان با کلشی سین قرار می گیرند تا پاسخ آنها به درمان بررسی شود. اگر بیمار به FMF  مبتلا باشد، هیچ حمله ای را تجربه نمیکند یا اینکه تعداد، شدت و مدت حملات به طور چشمگیری کاهش مییابد. تنها هنگامی که مراحل فوق صورت گرفت، تشخیص FMF برای بیمار پذیرفته میشود و برای تمام عمر تحت درمان با کلشی سین قرار میگیرد.

تجزیه و تحلیل ژنتیکی بیماری   FMF چگونه است ؟

تشخیص بالینی بیماری در صورت وجود دو جهش ژنتیکی تأیید خواهد شد که هرکدام از این جهشها از یک والد به ارث می رسد. با این حال این جهشها در 70 تا 80 درصد بیماران دیده میشود و بیمار مبتلا به FMF ممکن است فاقد جهش باشد. 20% درصد مردم استانهای آذربایجان در ایران ، ناقل این بیماری هستند.

آزمایشهای مورد نیاز کدامند ؟

آزمایش خون :  CRP  , ESR و شمارش کامل سلولی بعنوان شاخص التهاب استفاده میشود.

‎آزمایشهای خون برای تشخیص ژنتیکی نیز کاربرد دارند. کودکانی که تحت درمان با کلشی سین هستند، باید برخی آزمایشهای خون و ادرار را دو بار در سال انجام دهند.

آزمایش ادرار:  نمونه ادرار برای بررسی گلبول قرمز و پروتئین در ادرار بکار میرود. ممکن است تغییراتی به طور موقت در هنگام حملات مشاهده شود. این هشداری برای پزشک جهت انجام آزمایشهای بیشتر رد کننده آمیلوئیدوز است. آزمایشهای تکمیلی عبارتند از: تعیین پروتئین دفع شده در ادرار و بیوپسی رکتوم (بخش انتهایی روده بزرگ) و بیوپسی کلیه.

بیوپسی رکتوم یا کلیه:  به برداشتن بخش کوچکی از بافت رکتوم، بیوپسی رکتوم گفته میشود که به راحتی قابل حصول است. در صورت تشخیصی نبودن بیوپسی رکتوم، از کلیه بیوپسی گرفته میشود. نمونه تهیه شده رنگ آمیزی میشود و در زیر میکروسکوپ از نظر آمیلوئیدوز بررسی میشود.

بیماری FMF چگونه درمان میشود؟

درمان بیماری ساده، ارزان و فاقد عوارض جانبی جدی است. امروزه تنها داروی به کار رفته در درمان کلشی سین است. تجویز کلشی سین 6/0 میلی‌گرم دو یا سه مرتبه در روز به عنوان پروفیلاکسی باعث کاهش تعداد حملات می‌گردد. کلشی سین در کاهش علائم در حین حملات موثر نیست . عارضه کلشی سین به صورت مدفوع شل می‌باشد.

مهمترین عارضه FMF چیست ؟ 

مهمترین عارضه بیماری FMF  در موارد درمان نشده، آمیلوئیدوز است. آمیلوئید پروتئین خاصی است که با رسوب در اندامهایی مانند کلیه ها، روده ها، پوست و قلب موجب از دست رفتن تدریجی عملکرد آنها (خصوصاً کلیه ها) میشوند. این حالت مختص FMF  نیست و در سایر بیماریهای التهابی مزمنی که درمان قطعی ندارند (نظیر آرتریت روماتوئید، آرتریت مزمن جوانان یا سل) نیز دیده می شود. یافتن آمیلوئید در روده ها یا کلیه ها می تواند به عنوان یک معیار تشخیصی در نظر گرفته شود. کودکانی که تحت درمان کلشی سین قرار می گیرند، از ابتلا به این عارضه تهدیدکننده حیات ایمن هستند..

پیش آگهی FMF  چگونه است ؟ 

در اغلب بیماران، FMF  یک بیماری خوش‌خیم می‌باشد.  حملات عودکننده ممکن است در تمام عمر بیمار اتفاق بیافتد.  در فواصل بین حملات، بیمار کاملا بدون علامت است.  آلبومینوری ممکن است منادی آمیلوئیدوز باشد . مصرف کلشی‌سین باعث کاهش ظهور آمیلوئیدوز میگردد . پیش آگهی بیماری FMF به آمیلوئیدوز ارتباط دارد.