آشالازی: یک نگاه جامع به این اختلال گوارشی و عوامل موثر در آن

آشالازی چیست ؟

آشالازی بیماری نادری است که شیوع آن ۱ در ۱۰۰۰۰۰ نفر است. این بیماری اغلب در سنین ۲۵-۶۰ سالگی تشخیص داده میشود.

در بیماری آشالازی دریچه تحتانی مری، یعنی پیوستگاه مری به معده به اندازه کافی شل نمی‌شود. مشکل بعدی این است که مری حرکت طبیعی خود را از دست می‌دهد. برای اینکه لقمه غذا از رمی بگذرد و وارد مری شما بشود، مری باید بتواند لقمه را با حرکاتی موسوم به حرکات دودی از بالا به پایین براند. در این بیماری این حرکات دودی از بین می‌روند.

آشالازى مردان را بیشتر از زنان گرفتار مى‌کند و ممکن است در هر سنى بروز کند. سنینى که بیشترى شیوع را دارند بین ۳۰ تا ۶۰ سال هستند.

علل:

علت ایجاد این بیماری شناخته شده نیست.بیماران مبتلا به آشالازی دو مشکل در ناحیه مری دارند:

اول اینکه دو سوم تحتانی مری قادر نیست غذای موجود در مری را به سمت معده هدایت کند.

دوم اینکه اسفنگتر تحتانی مری که در حالت عادی مانع برگشت غذای داخل معده به مری می گردد و باید هنگام عبور غذا شل باشد,قادر به شل شدن نیست و به همین دلیل غذا نمی تواند به معده وارد شود و پشت اسفنکتر باقی می ماند.به این ترتیب حجم زیادی از غذا و مایعات در ناحیه تحتانی مری انباشته می گردد و آن را متسع میکند.

علائم :

مهمترین علامت این بیماری بلع مشکل است که در مورد جامدات و یا مایعات وجود دارد. از علائم دیگر این بیماری می توان به درد سینه ,برگشت غذای خورده شده  به دهان,سوزش سردل,سخت آروغ زدن ,احساس پری و سنگینی در ناحیه گلو ,سکسکه و کاهش وزن اشاره کرد.

تشخیص:

معمولا شک به آشالازی از روی علائمی که بیمار ذکر میکند ,ایجاد می شود اما برای تشخیص نهائی نیاز به بررسی و آزمایش می باشد.

عکس قفسه سینه- یک عکس ساده قفسه سینه می تواند تغییر شکل مری و عدم وجود هوا در معده را نشان دهد.این دو علامت در عکس آشالازی را مطرح میکنند.

بلع باریم – تست بلع باریم به عنوان آزمون غربالگری آشالازی به کار میرود.باریم در عکس ,دهانه خروجی مری و اسفنکتر تحتانی مری را نشان میدهد.در آشالازی, بلع باریم ,عدم وجود انقباض را در مری بعد از بلع نشان میدهد.

نحوه آمادگی جهت انجام اقدامات اولیه:

در بیماران آشالازی مدت زمان لازم جهت تخلیه مری بیشتر از افراد عادی می باشد لذا لازم است قبل از هر اقدام درمانی همراه با ناشتایی کامل در شب قبل از مراجعه، ۴۸ ساعت قبل از مراجعه هم رژیم غذایی نرم (مایعات و سوپ…) داشته باشند که در این صورت روند درمانی ساده تر و کوتاهتر خواهد بود

مانومتری :

توسط مانومتری فشار داخل مری و اسفنکتر تحتانی آن اندازه گیری می شود. این تست زمانی قابل انجام است که بیمار حداقل به مدت ۸ ساعت چیزی نخورده باشد و در حال حاضر کاملا بیدار باشد.

مانومتری اغلب جهت تایید تشخیص آشالازی به کار میرود.در بیمار آشالازی سه وضعیت غیر طبیعی در مانومتری دیده میشود:فشار بالا در ناحیه اسفنکتر تحتانی در زمان استراحت,عدم شل شدن اسفنکتر بعد از بلع و عدم وجود امواج پریستالتیک در قسمت تحتانی مری.دو مورد آخر مهمتر هستند و تشخیص را مسجل میکنند.

اندوسکوپی:

آندوسکوپی امکان دیدن داخل مری,اسفنگتر تحتانی و معده را به طور مستقیم فراهم می کند.این کار به کسانی پیشنهاد میشود که مشکوک به آشالازی هستند مخصوصا برای افتراق بیماری هایی که آشالازی را تقلید میکنند مفید است.

تشخیص­‌های افتراقی

الف- بیماری را باید از سایر بیماری‌هایی مری که در آنها نیز اختلال حرکتی وجود دارد، افتراق داد، مثل:

• اسپاسم منتشر مری
• مری فندق شکن
• دریچه تحتانی مری پرفشار
• بیماری شاگاس
• اسکلرودرمی و سایر بیماری­های روماتولوژیک

ب- بیماری را باید از سایر بیماری‌های مری مه مشکل ساختمانی مشابه ایجاد می‌کنند، افتراق داد:

• تنگی­‌های ناشی از زخم­های گوارشی
• حلقه­‌ها و پرده­‌های مری
• کارسینوما (سرطان)
• تومورهای خوش خیم
• تنگی ناشی از داروها
• دیورتیکول مری

درمان:

برای درمان آشالازی راههای مختلفی وجود دارد اگرچه همه این درمانها قادر به تخفیف دادن علائم هستند اما متاسفانه هیچ کدام از آنها قادر به درمان کامل بیماری نیستند.

دو روش درمانی اول(دارو درمانی و تزریق سم بوتولونیم ) با کاهش دادن فشار اسفنگتر تحتانی مری عمل میکنند اما دو روش دیگر ( بالون زدن و جراحی )از طریق تضعیف فیبرهای عضلانی اسفنکتر تحتانی مری عمل میکنند.

دارو درمانی:

نیتراتها و بلوک کننده های کانال کلسیم دو دسته داروئی هستند که اثر شل کنندگی روی عضلات اسفنکتر تحتانی مری دارند.این قرصها زیر زبانی هستند و ۱۰ الی ۳۰ دقیقه قبل از غذا مصرف میشوند.

بالون زدن(هوا زدن) :

با بالون زدن به طور مکانیکی عضلات منقبض شده اسفنکتر مری کشیده میشود.این روش درمانی در دو سوم بیماران مبتلا به آشالازی علائم بیماری را کاهش میدهد .البته بیش از نصف بیماران مجبور میشوند که برای بهبود بیماری بیش ازیکبار این کار را انجام دهند.

میزان موفقیت در این روش:

کسانی که یکبار بالون زده اند ,۶۰% تا یکسال بس از بالون زدن و ۲۵% تا ۵ سال پس از بالون زدن بی علامت خواهند بود.

جراحی (میوتومی) :

منظور از میوتومی این است که در ناحیه اسفنکتر تحتانی یک فیبر عضلانی را مستقیما ببریم.در گذشته برای این کار باید جدار قفسه سینه و شکم را باز میکردند اما امروزه این کار توسط یک لاپاروسکوپ و با یک برش بسیار کوچک قابل انجام است.

میزان موفقیت در این روش:

جراحی علائم را در ۷۰ الی ۹۰ % بیماران از بین میبرد.این بهبود در ۸۵% بیماران به مدت ۱۰ سال و در ۶۵% آنها به مدت ۲۰ سال پس از جراحی باقی می ماند.بنابراین بهبود بیماری پس از جراحی نسبت به بقیه درمانها ماندگارتر است اما به طور کلی جراحی با عوارض جانبی بیشتری همراه است و تهاجمی تر و گران تر از بقیه درمانها است.

تزریق سم بوتولونیم :

این روش جدیدترین روش درمانی آشالازی است.سم  بوتولونیم به طور موقت سلولهای عصبی را که فرمان انقباض به اسفنکتر تحتانی مری می دهد  فلج میکند.به نظر میرسد که این روش در بیمارانی که بالای ۵۰ سال دارند مناسب است.البته از تزریق این سم میتوان به عنوان یک روش تشخیصی در کسانی که مشکوک به آشالازی هستند نیز استفاده کرد.

میزان موفقیت در این روش:

یکبار تزریق بوتولونیم  میتواند در ۶۵ الی ۹۰ درصد بیماران در کوتاه مدت (سه ماه تا یکسال)بهبود ایجاد کند.در موارد عود میتوان از تزریق مجدد استفاده کرد.

عوارض آشالازی

– زخم های مخاطی ناشی از آزردگی غذای باقی مانده(خونریزی ناشی از زخم پپتیک واقعی در آشالازی نادر است.)

پنومونیت،تراکئوبرونشیت و به ندرت خفگی در اثر آسپیراسیون محتویات رگورژیتاسیون مری

سوءتغذیه خفیف تا متوسط ولی ممکن است در اثر بی توجهی شدید شود.

کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) در ۳-۵ درصد موارد،که این ضایعه در ناحیه گشادکننده مری معمولاً پس از سال ها بعد از تظاهرات اولیه روی می دهد.

پیش­‌آگهی و عوارض و ­سیر بالینی

خطر سرطان مری در بیماران مبتلا به طور قابل­ ملاحظه­ا‌ی بیشتر است(۱۵ تا۳۰ برابر).

میزان بروز سوراخ­‌شدگی مری پس از گشاد کردن به روش پنوماتیک ۵-۳ درصد است.

عوارض پس از جراحی عبارتند از: ریفلاکس علامت‌دار(۱۰% طی یک سال)، اختلال بلع(۱۰%) و مرگ­ ومیر ناشی از میوتومی باز(کمتر از۲%).

ریسک سرطان مری:

بیماران مبتلا به آشالازی نسبت به افراد سالم ریسک بیشتری برای ابتلا به سرطان مری دارند خصوصا اگر تنگی مری در آنها به طور مناسب کاهش نیافته باشد.

به همین دلیل پزشکان اندوسکوپی را به عنوان یک روش غربالگری برای تشخیص زودهنگام سرطان مری به این بیماران توصیه میکنند

توصیه های رژیمی در آشالازی

درمان آشالازی در جهت اسفنگتر منقبض است و با استفاده از بالن و برش عضلات صورت می گیرد.همچنین با تزریق سم بوتولینوم(بوتاکس)برای شل کردن اسفنگتر تحتانی استفاده می شود و باعث فلج عضلانی می شود اما اثر آن موقتی بوده و همواره باید مجدداً تزریق انجام شود.

توصیه های تغذیه ای برای درمان آشالازی

توصیه می شود از وعده‌های غذایی کوچک و مکرر استفاده شود.
گاهی رژیم مایع پرانرژی و پرپروتئین تنها راه حل است .
هنگام صرف غذا و پس از صرف هر وعده غذایی ۴۵-۳۰ دقیقه سرتان را بالاتر از سطح تخت قرار دهید.
ایستادن در طول صرف غذا به ورود غذا به معده کمک می‌کند.
نوشیدن یک لیوان آب همراه وعده های غذایی می تواند کمک کننده باشد.
توصیه می شود صرف غذا در اتمسفری آرام و بدون استرس و تنش صورت گیرد.
غذاهای بدون ادویه مشخصاٌ مفید نیستند و مورد نیاز نمی باشند.
توصیه می شود غذا در دمایی معتدل صرف شود و از غذاها و نوشیدنی‌های بسیار داغ یا بسیار سرد که هوابلعی را افزایش می‌دهند اجتناب شود .
از مصرف غذاهای چرب یا سرخ کرده که سوءهاضمه را تشدید می‌کنند، بپرهیزید.
از مصرف غذاهای تشدید کننده اختلال بلع پرهیز کنید.
از مصرف الکل، آب مرکبات و غذاهای اسیدی که مخاط مری را تحریک می کنند اجتناب کنید.
مصرف انواع شکلات و قهوه ، مواد ضد نفخ مانند نعناع و پیاز پخته می تواند سبب کاهش فشاراسفکتر تحتانی مری شود.
در آخر از دیگر راهکارهای درمان آن جراحی است،که نتایج در ۹۰% از بیماران خوب تا عالی است.