بیماری های کیسه صفرا+علل و علائم

سنگ های صفراوی (کوله لیتیاز)

سنگ های صفراوی یکی از شایع ترین بیماری دستگاه صفراوی است و در صورتی ایجاد می شود که تعادل بین اجزای سازنده صفرا به هم بخورد . بعد از بهم خوردن توازن ابتدا غلیظ و غلیظ تر می شوند و سپس تبدیل به لجن صفراوی می شوند و در ادامه تبدیل به میکرولیتیاز شده و رفته رفته میکرو لیتیاز بزرگ و بزرگتر می شود .

عوامل ایجاد کننده ی سنگ صفرا

• در جوامع با سطح بهداشت پایین

• افراد چاق

• افرادی که به طور ناگهانی وزن کم می کنند .

• جنس مؤنث

• افزایش تعداد حاملگی ها

• افراد بالای 40 سال

• با غذا خوردن ( مخصوصاً غذاهای چرب) کوله سیستوکینین ترشح می شود و باعث انقباض کیسه صفرا در نتیجه خروج صفرا می شود . در افرادی که به طور ناگهانی وزن خود را کاهش می دهند و کسانی که تغذیه کامل وریدی دارند و غذا نمی خورند ، کوله سیستوکینین هم ترشح نمی شود و سنگ ایجاد می شود .

همچنین در حاملگی های متعدد ، مصرف قرص های ocp  و در جنس مونث به علت استروژن بالا انقباض کیسه صفرا کاهش می یابد و صفرا به مقدار کم ترشح می شود و در نتیجه سنگ صفرا ایجاد می شود .

علائم سنگ های صفراوی

بیشترین علامت درد شدید و ناگهانی در قسمت فوقانی شکم یا در جای معده است . درد در 15 دقیقه اول مرتباً شدیدتر می شود و بعد ثابت می ماند سپس کاهش می یابد ( یعنی حدوداً بعد از نیم تا یک ساعت درد شروع به کاهش می کند و تمام می شود و حدود 5-4 ساعت طول می کشد ) .

این درد متاسفانه با درد معده اشتباه گرفته می شود ، مخصوصاً در کشورهای سطح پایین به این افراد شربت معده و بی حس کننده می دهند که اشتباه است . خصوصیت دیگر این درد این است که به شانه و ناحیه بین دو کتف می زند ولی تا 75% موارد سنگ صفرا بدون علامت است .

کوله سیستیت

التهاب کیسه صفرا تقریباً همیشه همراه با سنگ صفراوی است . در کوله سیستیت حاد ، کیسه صفرا معمولاً بزرگ ( دو تا سه برابر ) و سفت بوده و در 90% موارد سنگ ها حضور دارند و اغلب باعث انسداد گردن کیسه صفرا با مجرای کیستیک می شوند .

حضور سنگ ها در داخل کیسه صفرا حتی در فقدان التهاب حاد اغلب برای تشخیص کوله سیستیت مزمن کافی است . کوله سیستیت حاد همراه با سنگ ممکن است به زحمت جلب توجه کند یا کاملاً پر سرو صدا ممکن است باشند و باعث درد مداوم شدید قسمت فوقانی شکم که اغلب به شانه ی راست تیر می کشد ، شود . گاهی اوقات وقتی سنگ ها به گردن کیسه صفرا می رسند یا در داخل مجراها قرار دارند ، درد ، کولیکی می شود . تب ، تهوع ، لکوسیتوز با تعریق ، علائم کلاسیک کوله سیستیت حاد هستند . حضور هایپر بیلی روبینمی کونژوگه بیانگر انسداد مجرای مشترک صفراوی  (common bile duct) است .

کوله سیستیت مزمن دارای علائم برجسته شکل حاد نبوده ، معمولاً توسط حملات عودکننده درد دائم یا کولیکی فوقانی طرف راست یا اپی گاستر مشخص می شود . تهوع ، استفراغ ، عدم تحمل غذاهای چرب همراهان شایع درد هستند . میکروارگانیسم ها معمولاً اشریشیاکولی و انتروکوکوس را می توان از عوامل کوله سیستیت مزمن نام برد .

کوله سیستیت حاد سنگ دار

کوله سیستیت حاد سنگ دار با انسداد گردن کیسه صفرا یا مجاری کیستیک همراهی دارد . این حالت ، شایع ترین عارضه اصلی سنگ کیسه صفرا است و شایع ترین دلیل برای کوله سیستکتومی فوری می باشد .

کوله سیستیت حاد بدون سنگ

در این بیماری کیسه صفرا ملتهب است ولی علت آن وجود سنگ نیست . این بیماری به طور کلی با عوامل سه گانه ، گرسنگی طولانی مدت ، بی حرکتی ، ناپایداری همودینامیک در ارتباط است . غالب این موارد در بیماران بسیار بدحال دیده می شود : 1) حالت بعد از عمل جراحی بزرگ غیرصفراوی 2) ترومای شدید ( برای مثال تصادف با موتور سیکلت )   3) سوختگی های شدید 4) سپسیس .

در سونوگرافی عدم وجود سنگ ، دیواره ی ضخیم صفرا و نشانه مورفی مثبت ( توقف تنفس هنگام لمس فوقانی راست شکم ) می بینیم ، در اسکن  HIDA نیز کیسه صفرا دیده نمی شود .

علت آن میتواند عفونت هایی نظیر ه تیپو سپوریدیوم و سیتومگالوویروس نیز باشد . برای درمان آن از آنتی بیوتیک و کله سیستکتومی استفاده می کنیم .

کلدوکولیتیازیس و کلانژیت بالا رونده

 کلدوکولیتیازیس ، حضور سنگ در داخل درخت صفراوی است و کلانژیت عنوانی است که برای التهاب حاد دیواره مجرای صفراوی استفاده می شود و تقریباً همیشه به علت عفونت باکتریایی مجرای طبیعی و استریل ایجاد می شود و شایع ترین  علت آن کلدوکولیتیازیس است . کلانژیت بالا رونده حاکی از آن است که زمانی که باکتری وارد درخت صفراوی می شود . غالباً شاخه های صفراوی داخل کبدی را عفونی می کند . باکتری ها معمولاً میکروب های هوازی گرم – منفی روده ای مثل E . coli کلبسیلا ، کلستریدیوم ، باکتروئیدها یا انتروباکتر هستند.

کلانژیت باکتریایی ، معمولاً تب ، لرز ، درد شکمی و یرقان ایجاد می کند . نوع بسیار شدید کلانژیت چرکی است که در آن صفرا چرکی مجاری صفراوی دایر و قطع می کند و همراه با خطر اندک ایجاد آبسه کبدی است .

آترزی صفراوی

یک عامل اصلی مهم در کلستاز نوزادی آترزی صفراوی است که باعث 3/1 موارد کلستاز دوران نوزادی است .

تعریف آترزی صفراوی عبارتند از : انسداد کامل جریان صفراوی که توسط تخریب یا فقدان تمامی یا قسمتی از مجاری صفراوی خارج کبدی ایجاد می شود . این اختلال شایع ترین علت مرگ ناشی از بیماری کبدی در دوران اولیه کودکی است . مشخصات برجسته آترزی صفراوی عبارتند از :

• آماس و تنگی فیبروی مجاری کبدی یا مجرای مشترک صفراوی

• آترزی مجاری صفراوی داخل کبدی همراه با تخریب پیشرونده ی درخت صفراوی داخل کبدی

• انسداد فراوان مجرای صفراوی در بیوپسی کبدی ( تزاید مشخص مجاری کوچک صفراوی ، ادم و فیبروز پورتال و کلستاز پارانشیمی)

• فیبروز اطراف پورتال و سیروز در عرض 3 تا 6 ماه از هنگام تولد

کودکان با آترزی صفراوی با کلستاز نوزادی تظاهر می کنند . آنها دارای وزن هنگام تولد طبیعی بوده و بعد از دوران نوزادی وزن اضافه میکنند بیماری اندکی در جنس مونث بیشتر است . بیمار دارای یک مدفوع طبیعی است که بیماری پیش می رود تبدیل به مدفوع بی رنگ و بدون صفرا می شود . یافته های آزمایشگاهی نمی تواند بین آترزی صفراوی و کلستاز داخل کبدی افتراق گذارد ولی بیوپسی کبدی در 90% موارد ، آترزی صفراوی ، انسداد مجرای صفراوی را نشان می دهد . پیوند کبد درمان نهایی است .

بیماری های انسدادی مجرای صفراوی

شامل سیروز صفراوی اولیه ، سیروز ثانویه و کلانژیت اسکلروزان اولیه می باشد .

1. سیروز صفراوی اولیه :  (PBC) Primary biliary cirrhosis

اولین مشخصه این بیماری یک تخریب گرانولومایی ، بدون ایجاد چرک در مجاری صفراوی داخل کبدی با اندازه ی متوسط می باشد . این بیماری بیشتر بیماری خانم های میانسال بوده که سن شروع بیماری بین 80-20 سال با اوج شیوع بین 50-40 سال می باشد . آقایان نسبت 1 به  4 مبتلا می شوند .

شروع این بیماری بی سر و صدا بوده و فرد سال ها خارش دارد چون مجرای صفراوی وی ملتهب است و صفرا نمی تواند خارج شود ، یرقان به صورت دیر هنگام در سیر بیماری ایجاد می شود .

میزان کلسترول و آلکالین فسفاتاز سرم تقریباً همیشه بالاست . هیپربیلی روبینمی دیرتر ایجاد شده و معمولاً بیان گر ناتوانی اولیه ی کبدی است . یک مشخصه اصلی بیماری وجود اتوآنتی بادی ها ( آنتی بادی خودی ) است به خصوص آنتی بادی های ضد میتوکندریایی  (Anti – mitochondrial) در بیش از 90% بیماران دیده می شود . به خصوص مشخصه سیروز صفراوی اولیه وجود آنتی بادی بر علیه پیروات دهیدروژناز میتوکندری است که برای تشخیص نیاز به بیوپسی داریم .

یک سری بیماری ها به صورت همزمان همراه با این بیماری اتفاق می افتد که شامل بیماری های اتوایمیون مثل اسکلرودرمی ، آرتریت روماتوئید ، شوگرن در 50% آنها ، تیروئیدیت اتوایمیون ، فنومن رینود ، گلومرونفریت غشایی و بیماری سلیاک می باشد .

این افراد هم استئومالاسی ( مزمن استخوان ) هم استئوپروز ( پوکی استخوان ) دارند . درمان قطعی این بیماری پیوند کبدی است .

2. سیروز صفراوی ثانویه :  (SBC) Secondary biliary cirrhosis

انسداد طول کشیده ی درخت صفراوی خارج کبدی منجر به صدمه عمیق به کبد می شود ، شایع ترین علت انسداد ، کوله لیتیاز خارج کبدی است . آماس ثانویه ناشی از انسداد صفراوی ، باعث شروع فیبروژنز اطراف پورتال شده که در نهایت به اسکارد ایجاد ندول منجر می شود و تولید سیروز صفراوی ثانویه می کند . نمای بافت شناسی سیروز صفراوی ثانویه توسط دیواره ی فیبروزی خشن که کبد را به طرحی شبیه اره مویی (jigsaw – like) تقسیم  میکند ، مشخص می گردد .

3. کلانژیت اسکلروزان اولیه :  (PSC) Primary sclerosing cholangitis

1 تا 4 درصد افرادی که مبتلا به بیماری التهابی روده (IBD) هستند به  PSC یا کلانژیت اسکلروزان اولیه مبتلا می شوند ولی 70 درصد آنهایی  PSC دارند ،  IBD نیز دارند . این بیماری هم می تواند فقط داخل کبدی باشد یا فقط خارج کبدی باشد یا می تواند هم داخل کبدی و هم خارج کبدی باشد .

کلانژیت اسکلروزان اولیه با التهاب ، فیبروز انسدادی و اتساع قطعه مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی مسدود شده ، مشخص می شود . کلانژیوگرافی آندوسکوپیک رو به عقب  (ERCP) ، نشان دهنده ی دانه ی تسبیح مشخص کننده ای از ستون باریوم در رادیوگرافی درخت صفراوی داخل و خارج کبدی است .

این بیماری بیشتر در دهه ی سوم تا پنجم اتفاق می افتد و غالباً بعد از بیماری التهابی روده دیده می شود . این بیماری همچنین بیماری کلستاتیک است یعنی صفرا نمی تواند به روده بریزد . خارش از علامت های این بیماری است که تصور می شود نمک های صفراوی باعث آن می شوند .

این بیماری بیشتر در آقایان به خصوص آقایان جوان دیده می شود و متاسفانه سیر قهقرایی دارد و اکثر قریب به اتفاق منجر به سیروز می شود و نیاز به پیوند کبد پیدا می کند . در این جمعیت بیمار ، خطر کلانژیو کارسینوم زیاد است چون به علت تنگی مجاری صفراوی دچار عفونت های متعدد می شوند و مستعد برای سرطان مجاری صفراوی ( کلانژیو کارسینوم ) هستند .

تومورهای صفراوی

در جنس مؤنث اندکی بیشتر شایع است و غالباً در دهه ی هفتم زندگی رخ می دهد . سنگ صفراوی در 60 تا 90 درصد موارد دیده می شود . حدس زده می شود که کیسه های صفراوی حاوی سنگ ها یا عامل های عفونت زا به علت ترومای عود کننده التهاب مزمن دچار سرطان می شوند . این تومورها بسیار سفت وفیبروزه هستند .

بسیاری از موارد کارسینوم های کیسه صفرا ، آدنوکارسینوم هستند حدود 55 درصد ، کارسینومای سلول سنگفرشی  (SCC) بوده یا دارای تمایز غددی 0 سنگفرشی هستند .

زمانی که تومورهای کیسه صفرا کشف می شوند اغلب آنها مستقیماً به کبد تهاجم یافته اند . علائم کارسینوم ( سرطان ) کیسه صفرا عبارتند از : درد شکمی ، یرقان ، بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ.

تومورهای مجاری صفراوی خارج کبدی از جمله آمپول واتر :

سرطان هایی که از مجرای خارج کبدی بر می خیزند و همچنان کلانژیو کارسینوم ها نامیده می شوند ، کاملاً بی سرو صدا بوده و عموماً ایجاد یرقان پیش رونده عمقی و بدون درد می کنند . آنها همچنین در افراد مسن تر و برخلاف سرطان کیسه صفرا در آقایان با شیوع اندکی بیشتر دیده می شوند . همانند کلانژیوکارسینوم های داخل کبدی جمعیت در خطر آنهایی هستند که دارای عفونت های فلوک ، یا کلانژیت اسکلروزان یا بیماری التهابی روده ی قبلی می باشند.

کارسینوم مجرای صفراوی خارج کبدی با سنگ صفراوی ارتباطی ندارد . چون انسداد کامل یا ناقص مجاری صفراوی سریعاً منجر به یرقان ( زردی ) می شوند . تومورهای صفراوی خارج کبدی در زمان تشخیص کوچک هستند  . غالب تومورهای مجاری صفراوی آدنوکارسینوم هستند که ممکن است همراه یا بدون ترشح موسین باشد . علائم ناشی از این نئوپلاسم ها یا تومورها شامل یرقان ، تغییر رنگ مدفوع ، تهوع و استفراغ و کاهش وزن می باشد که عموماً تمامی این عوامل نتیجه ی انسداد است . هپاتومگالی در 50% افراد و یک کیسه صفرا متسع قابل لمس در حدود 25% موارد دیده می شود . تغییرات همراه شامل میزان بالای آلکالن فسفاتاز  (ALP) و آمینوتر فسفرازهای سومی ، ادرار پررنگ توسط صفرا ، زمان طولانی پروترومبین است .

علیرغم اندازه ی کوچک این تومورها ، بیشتر سرطان های مجاری در زمان تشخیص قابل عمل نمی باشد . کارسینوم هایی که از محل دو شاخه شدن مجاری کبدی راست و چپ برمی خیزند . تومورهای کلاتسکین  (klatskin) نامیده می شوند که در بیش از نیمی از موارد در زمان تشخیص قابل عمل نمی باشند .

تشخیص افتراقی مهم کارسینوم مجاری صفراوی مشترک مجاور آمپول واتر ، کانسر سر پانکراس است.

سیروز صفراوی اولیه

سیروز  صفراوی اولیه بیماری  مزمن کبدی است که مجاری صفراوی کوچک داخل کبدی دچار التهاب می شوند.در نتیجه روند عبور صفرا از کبد مختل شده  و در نهایت منجر به آسیب سلول کبدی می گردد.این بیماری سیر کندی داشته وبسیاری از بیماران 10 تا 15 سال پس از تشخیص  ممکن است عارضه جدی و مهمی پیدا نکنند.بیماری یک نوع بیماری خود ایمنی است که سیستم ایمنی بدن فرد باعث التهاب در مجاری صفراوی می شود.

علایم بیماری:

از نشانه های شایع بیماری خارش ،خستگی شدید،گاها درد یا احساس سنگینی در منطقه کبد،و در موارد پیشرفته زردی است.سایر علایم بیماری شامل تیرگی شدید پوست و در موارد شدید رسوب چربی در زیر پوست و اطراف  پلک چشم است. بدلیل امکان  همزمانی بیماری های دیگر مانند بیماری های روماتیسمی و بیماری های تیروئید با این بیماری ممکن است علایم  همزمان این بیماری ها وجود داشته باشد. سیروز صفراوی اولیه بیماری مسری نبوده و به دیگران منتقل نمی شود.